需要学习哪些知识才能读懂《脾胃论》

提笔不为风雅

1.精熟《内经》理论
李东垣是熟读《内经》的大家，将《黄帝内经》当中的理论完美的融入到脾胃论当中。在《脾胃论》当中其多引用或化用内经理论，主要是用于解说脾胃在人身当中的重要性。例如在《脾胃虚实传变论》当中，引用《五脏别论》来说明五脏和六腑的生理特点，引用《阴阳应象大论》来阐述九窍和胃气的重要关系，引用《通评虚实论》来阐述胃气虚导致的九窍病，引用《经脉别论》来阐述食物和水饮进入人体内发生的生理过程，引用《平人气象论》阐述胃气的重要性，引用《调经论》来阐述脾胃受伤所导致的病理特点，引用《生气通天论》《五常政大论》《六节藏象论》来阐述病从脾胃生的四个主要原因。由此可见李东垣对于《素问》《灵枢》的具有相当熟练程度的掌握，并且能够直接引用或者化用原意原文乃至加以引申完成对于脾胃理论的论述。李东垣不仅精熟于《素问》，并且对于《灵枢经》的理论也极有研究，《脾胃论》当中所记载不仅仅是方药，并且有详实的针灸理论。在《脾胃论·脾胃虚实传变论》当中言“故《灵枢经》复申其说……胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里”，在《脾胃论·脾胃盛衰论》引用《黄帝针经》云“面热者足阳明病”来阐释为什么胃病有时而显火上行独燎其面，在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》引《黄帝针经》“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取三里以补之”治疗胃痛。在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方论》言“三里、气街，以三棱针出血。若汗不减不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血”。用针刺的方法治疗多汗。在《脾胃论·胃气下溜五脏气乱其为病互相出见论》《阴病治阳阳病治阴》详细的论述了五脏气乱的针刺治法和针灸的阴阳取用原理。由以上两点可见，李东垣《脾胃论》的著述吸收了内经学说的精髓，并成为其重要组成部分。
2、精熟《难经》理论
李东垣在学习中医经典的过程中，很好的将《难经》的五邪理论与运气学说的太过不及理论相结合，从而论述病情，处方用药。例如在《素问·六节藏象论》言“至而不至，此谓不及。则所胜妄行，而所生受病。所不胜薄之也”。东垣吸收了这一观点，而在《卷上·脾胃盛衰论》当中直接化用“至而不至，此谓不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也”，同时东垣吸收了《难经·五十难》当中的五邪理论“病有虚邪，有实邪，有贼邪，有微邪，有正邪。从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪” 。在《脾胃盛衰论》当中吸收了难经第四十九难对于五邪病的论述。《难经·四十九难》当中在论述五邪病时“假令心病，何以知中风得之？然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦 ”。这里讲的是如果是得了心病，如何知道是因为中风得病，原文当中讲肝主色，所以面色上会有改变。同时也会出现肝病的症状和脉象。而在《脾胃盛衰论》当中的写作手法如出一辙。其言道“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口苦、舌干、咽干”那么为什么会出现这些症状和脉象呢？李氏在后文解释道“盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也。火乘之，故四肢发热也”也就是说这里的症状脉象的出现，其核心思想也可以总结为运气学说当中的一个词即是主客加临。所谓的主便是本脏的一些病症与脉的表现，论述脾胃则以脾胃为主；所谓的客就是其他四脏的一些病症与脉象的表现；所谓加临即是客参与并影响主的变化。《脾胃论》当中对于病症和脉象的认识多是遵从这种思路。故而在《脾胃盛衰论》的后半部分论述的更加明显和细致。“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也”脾胃主肌肉，因此肌肉出现了瘦削便是脾胃不能充养所致，应当责之脾胃。脾胃脉缓多是本位的疾病。接着李氏又论述道“而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭淋溲、便难、转筋一二证，此肝之脾胃病也”，这里论述的就是在脉象和病症当中兼见了肝脏之邪，或者根据兼见弦脉，因为弦主肝病，或者兼见转筋等病症，因为肝主濡养筋脉，李氏在这里用本部本证的说法和前述的主客之主异曲同工。至于其治法则是根据脉症的表现各加兼经客邪之药治之，或加风药、或加泻火之药、或加泻肺之体及补气之药、或加泻肾水之浮及泻阴火伏炽之药。《脾胃论·饮食伤脾论》引用《四十九难》曰“饮食劳倦则伤脾”《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》引用《十四难》：“损其脾者，调其饮食，适其寒温”。李东垣十分推崇《难经·七十五难》的“子能令母实”的理论，并于《脾胃论》当中多处阐释医理，如《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》言“六七月之间，湿令大行，子能令母实而热旺”，又如《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温论》草豆蔻丸条下言“遇冬肾与膀胱寒水旺时，子能令母实，致肺金大肠相辅而来克心乘脾胃，此大复其仇也”，神圣复气汤条下言“治复气，乘冬足太阳寒气，足少阴肾水之旺，子能令母实，手太阴肺实反来侮土”，又如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言“其膀胱逆行，盛之极，子能令母实”，又如《脾胃论·脾胃盛衰论》言“所盛妄行者，言心火旺能令母实”。以上诸条均是东垣吸收难经子能令母实理论的明证，体现了东垣对于《难经》学说的继承与发扬。
3、精熟运气理论
从《脾胃论》的行文当中可以发现大量的东垣或者直接引用或者间接化用运气理论进行医理论述并且指导处方用药的例子。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》当中言“惟有阳明、厥阴不从标本，从乎中。其注者以阳明在上，中见太阴；厥阴在上，中见少阳为说。予谓不然，此中非中外之中也，以非上中之中也，乃不定之辞”这一处讲的是运气学说当中的标本中气理论，李东垣对此有着自己的理解，认为从中并非是对举而是不定之辞。又如在补脾胃泻阴火升阳汤的论述当中言“假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也。后之处方者，当从此法加时令药[1]”，此处明确的提出了主气和客气的用法，而主气客气之说，只有在运气学说当中才有运用。又如在《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》当中谈到“使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万化之根蒂也”，又言“恐左迁之邪坚盛，卒不肯退”，这里涉及到的“右迁、左迁”乃是运气学说当中的专用术语，例如在《素问·天元纪大论》当中言“应天之气，动而不息，故五岁而右迁”，这里可以看到李东垣运用运气学说当中的左迁右迁来阐述人体阳气的升降，左迁为降，右迁为升。又如在《脾胃论·脾胃寻不可妄用吐药论》当中言“又厥阴司天，亦风木旺也，厥阴之胜，亦风木旺也”，很显然东垣对于运气学说是极为熟悉的，可以无障碍的融入到医理论述中。又如《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》言“木旺运行北越，左迁入地，助其肾水”，而在《素问·气交变大论》当中言“岁运太过，则运星北越。运气相得，则各行其道”，此处话化用了运气学说当中运星北越来隐喻木气不升返归于肾的病况。在《脾胃论·调理脾胃治验治法用药弱不明升降浮沉差互反损论》半夏白术天麻汤方后注当中言“黄柏苦寒，酒洗以主冬天少火在泉发燥也”，此处是李东垣参考运气学说在方药当中加入酒黄柏以顺应天时治病。在《脾胃论·调脾胃在调饮食适寒温》有神圣复气汤一方言“治复气，乘冬足太阳寒气，足少阴肾水之旺，子能令母实”，这里李东垣讲的是运气学说当中的胜复理论，由于肺金受邪冬季太阳寒水主气之时肾气乘令而旺，水气复火土之仇。由以上几点可以看出李东垣对于五运六气理论理论极为精熟，不仅仅能直接化用运气学说概念用于行文，而且在《脾胃论》全书的编著过程中以运气理论配合四时升降沉浮理论构建总体框架和用药法度。
4、精熟伤寒理论
《伤寒论》是仲景以后历代医家必读之书，李东垣作为医者也不例外，而且可以看出李东垣对于《伤寒论》有独到的见解。在《脾胃论》一书当中，李东垣一方面引用《伤寒论》的理论作为自己的论据，例如在《脾胃论·仲景引内经所说脾胃》当中言“仲景云：人受气于水谷以养神，水谷尽而神去”。又如在《脾胃论·随时加减用药法》言“若加之以舌上白苔滑者，乃丹田有热，胸中有寒明矣”更是直接化用《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》“舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒”来论述丹田伏火。在《脾胃论·脾胃盛衰论》当中论述“甲己化土，此仲景妙法也”，又如在《脾胃论·君臣佐使法》言“恶热，发热而燥渴，脉洪大，白虎汤主之”与伤寒论白虎汤的用法非常相似。同样在《脾胃论·君臣佐使法》当中李东垣对于伤寒论的小建中汤进行了解读“以芍药之酸，于土中泻木为君，饴糖、炙甘草甘温补养脾胃为臣。水挟木势亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂大辛热佐芍药以退寒水。姜枣甘辛温，发散阳气，行于经脉皮毛为使”。同样在本篇言“如心下痞闷者，加黄连一、黄芩三，减诸甘药，不能食，心下软而痞者，甘草泻心汤愈”，出自伤寒论之第158条的甘草泻心汤用法在《脾胃论·调治脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》麻黄人参芍药汤条下“因思仲景太阳伤寒，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与之立愈，与此甚同”，此处李东垣在治疗一例表受大寒而血出于口的时候想到了仲景伤寒论第55条“伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”而立麻黄人参芍药汤一方以治病。在《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》引仲景云“实烦以瓜蒂散吐之”乃是化用伤寒论第355条“心下满而烦者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。又如清暑益气汤条后言“仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也”此处则是暗指伤寒论“恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。又在补中益气汤条下的少腹痛处言“仲景以抵挡汤丸并主之，乃血结下焦膀胱也”，此处是辨别补中益气汤的兼证少腹痛和抵挡汤的少腹痛。在《脾胃论·饮食伤脾论》五苓散一条言“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利”并且方后注注明“多饮热汤有汗出即愈”，此处则是综合了伤寒论第72条的“烦渴者，五苓散主之”。第74条的“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”以及五苓散的方后注“多饮暖水，汗出愈”。由以上可知李东垣的脾胃学说吸收了张仲景先生的伤寒论理论。
5、熟悉易学基础理论
在古代《易经》被誉为群经之首，儒释道等各家把《易经》作为必读之书，而易学则是更为广博庞大。李东垣少习儒业，因此对于易学必然有一定程度的了解，从《脾胃论》的行文可以看出李东垣在写脾胃论的过程中运用了阴阳、五行、十天干、十二地支、八卦、十二长生诀、河图洛书理论等来论述医理。在《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》当中言“四季者，辰、戌、丑、未是也。人身形以应九野，左足主立春，丑位是也；左手主立夏，辰位是也；右手主立秋，未位是也；右足主立冬，戌位是也。戊湿，其本气平，其兼气温、凉、寒、热，在人以胃应之；己土，其本味咸，其兼味辛、甘、酸、苦，在人以脾应之。脾胃兼化，其病治之，各从其宜，不可定体；肝肺之病，在水火之间，顺逆传变不同，温凉不定，当求责耳”，此处直接用十二地支和十天干来论述脾胃的独特之处，主禀四时，采用汉京房十二卦气图来阐释一年的阴阳之气消长变化。在《脾胃论·脾胃盛衰论》言“甲己化土，此仲景妙法也”来论述酸甘合化的理论。在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方论》言“ 壬膀胱之寒已绝于巳，癸肾水已绝于午，今更逢湿旺，助热为邪，西方北方之寒清绝矣。圣人立法，夏月宜补者，补天元之真气，非补热火也，令人夏食寒是也。为热伤元气，以人参、麦门冬、五味子生脉。脉者，元气也。人参之甘，补元气，泻热火也；麦门冬之苦寒，补水之源，而清肃燥金也；五味子之酸以泻火，补庚大肠与肺金也”。此处运用易学当中十二长生诀的理论来论述在巳月、午月之时肾水废绝，所以要服用生脉饮补庚金大肠之气以生水。在《脾胃论·五脏之气交变论》当中言“盖九窍之用皆禀长生，为近心，长生于酉，酉者肺也，故知鼻为心之所用，而闻香臭也。耳者上通天气，肾之窍也，乃肾之体而为肺之用，盖肺长生于子，子乃肾之舍而肺居其中，而能听声音也”,此处东垣以丁火应象于心，以酉金应象于肺，因为丁火长生在酉金来论述鼻之所以能够知香臭是因为心的作用。以辛金应象于肺，以子水应象于肾来论述耳之所以能听声音是因为肺的作用。在此篇中又言“肝之窍通于目，离为火，能耀光而见物，故分别五色也”，此处李东垣用了八卦当中离卦的应象于火来阐述眼睛的视物功能。在《脾胃论·阴阳升降论》言“两仪生四象，乃天地气交，八卦是也”，运用八卦的理论来阐述天地气交的原理。在《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》“西南坤土，脾胃也”，以八卦当中的坤卦应象于脾胃来论述医理。李东垣不仅在医理的阐释当中使用了易学理论，并且在组方的过程当中暗自使用了河图的理论，在河图理论当中认为一和六属于水，二和七属于火，三和八属于木，四和九属于金，五和十属于土。李东垣在方药当中，当需要补足中土的气的时候会用与五相关的药物剂量，在补充肺气的时候则使用与九相关的药物剂量，这一点在五味子这一药物的使用过程中尤为突出。例如在黄芪人参汤当中用五味子九个以“理治庚辛之不足”。在清燥汤当中用五味子九枚助金气以治疗“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源”，清暑益气汤用五味子九枚助金气以“救天暑伤于庚金为佐”，在人参芍药汤当中以五味子五个入中土而补益脾胃，白术安胃散以五味子五钱入中土而助胃，安胃汤用五味子五分入中土以补益脾胃。
总结：从以上几个方面可以看出，李东垣在编著《脾胃论》当中吸取了《素问》《灵枢经》《难经》《运气七篇》以及易学的理论完成了理法方药的构建，这样的解构对于研读东垣脾胃理论具有追本溯源的作用，一直以来中医理论只有继承，近现代以来难以见到如理如法的理论创新，只有解构了古人著书立说的大背景，我们才有可能同前人一样完成中医理论的传承创新，否则只能永远在前人的圈子里没有发展和进步。